CLASIFICACIÓN DE LA MIASTENIA
Según la edad de inicio de los síntomas, la MG puede ser:
• De inicio temprano: antes de los 50 años, frecuentemente con hiperplasia tímica asociada y buena respuesta a la timectomía.4,5
• De inicio tardío: después de los 50 años, con atrofia tímica y utilidad discutible de la timectomía.4 Es más frecuente en los varones, y se asocia con alta frecuencia de AChRA y Ac anti titina.6
Los avances en las pruebas de laboratorio han contribuido a la caracterización fenotípica, que aún se encuentra en evolución. Estas formas difieren en base al tipo de autoanticuerpos detectables y la fisiopatología, los síntomas predominantes y la respuesta al tratamiento, lo cual tiene implicancias en la toma de decisiones:1,3
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CONOCIDAS
• Presentación bimodal.
• Con inicio de síntomas oculares, que suelen generalizarse entre el primer y segundo años.
• Progresión de la enfermedad no uniforme; 10-15% presentan remisión espontánea.
• Los Ac son de tipo IgG1 e IgG3, capaces de activar el complemento y formar complejos de ataque a membrana (MAC, en inglés), que degradan al receptor de acetilcolina.
• Hay daño degenerativo de la unión neuromuscular. Los AChRA también causan bloqueo funcional de la transmisión mediada por acetilcolina (ACh).
Unión neuromuscular
En recuadros, estrategias terapéuticas potencialmente eficaces.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CONOCIDAS
• Más frecuente en mujeres jóvenes.
• Afecta predominantemente músculos bulbares, faciales y del cuello.
• Las crisis miasténicas son más frecuentes.
• Los Ac son de tipo IgG4, no asociados a complemento (hay mínimos cambios destructivos en la unión neuromuscular).
• Los Ac se unen al complejo agrina-LRP-4-MuSK, cuya principal función es la diferenciación y el mantenimiento de la unión neuromuscular incluidas la distribución y agrupamiento de los receptores de acetilcolina. Al unirse al complejo, se reduce el número de receptores de acetilcolina disponibles, causando bloqueo funcional.
• Los pacientes tienen menos probabilidad de tener alteraciones tímicas y prueba de estimulación repetitiva positiva.
Unión neuromuscular
Mecanismos inmunopatológicos mediados por IgG4 en la MG. En recuadros, estrategias terapéuticas potencialmente eficaces .
• La respuesta a los anticolinesterásicos suele ser inadecuada y se requieren inmunosupresores (buena respuesta a corticoesteroides en altas dosis, azatioprina o rituximab).
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CONOCIDAS
• No está aun completamente caracterizada.
• Presenta AChRA y Ac anti MuSK positivos.
• Fenotipo similar a la MG con Ac anti MuSK positiva.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CONOCIDAS
• Ac principalmente del tipo IgG1, activadores de complemento.
• Alteran la señalización agrina-LRP-4, con lo cual se afecta la activación de MuSK.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CONOCIDAS
• Ningún autoanticuerpo detectable con capacidad patogénica demostrada.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CONOCIDAS
• En 15% a 20% de los pacientes, los síntomas continúan siendo solo oculares, luego de más de 2 años desde el inicio.
• Es más frecuente en varones, con comienzo a mayor edad.
• Los corticoesteroides en dosis baja suelen ser eficaces.
La Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) divide a la MG en cinco clases principales (I a V) según los rasgos clínicos y la severidad, lo que implica valor pronóstico.4
• Desde Clase I con debilidad muscular extraocular solamente, hasta Clase V, que requiere intubación.
Referencias: 1. . Pascuzzi R, Bodkin CL. Chapter 53. Disorders of the neuromuscular junction. En: José Biller. Practical Neurology Fifth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. p. 685-696. 2. Hoch W, McConville J, Helms S, et al. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nature Medicine 2001;7(3):365-8. 3. Bubuiok AM, Kudebayeva A, Turuspekova S, et al. The epidemiology of myasthenia gravis. J Med Life 2021;14:7-16. 4. Beloor Suresh A, Asuncion RMD. Myasthenia Gravis. [Actualizado en agosto de 2021]. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. En: https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/25411 5. Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, et al. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med. 2016;375(6):511-22. 6. Deymeer F. Myasthenia gravis: MuSK MG, late-onset MG and ocular MG. Acta Myologica. 2020; 39(4):345-52. 7. Fichtner ML, Jiang R, Bourke A, et al. Autoimmune pathology in myasthenia gravis disease subtypes is governed by divergent mechanisms of immunopathology. Front Immunol. 2020;11:776. 8. Borges LS, Richman DP. Muscle-specific kinase myasthenia gravis. Front Immunol. 2020;11:707. 9. Burden SJ, Yumoto N, Zhang W. The Role of MuSK in Synapse Formation and Neuromuscular Disease. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2013;5:a009167. 10. Koneczny I, Stevens J, De Rosa A, et al. IgG4 autoantibodies against muscle-specific kinase undergo Fab-arm exchange in myasthenia gravis patients. J Autoimmun. 2017;77:104-15.