RECOMENDACIONES ESPECIALES
EMBARAZO Y LACTANCIA
Embarazo y miastenia gravis son compatibles y no hay ninguna razón para desalentar la concepción en las mujeres con miastenia. La mayoría de las mujeres con miastenia bien controlada pueden tener un embarazo normal.
• Es importante tener en cuenta algunas recomendaciones especiales y que se necesita asesoramiento previo a la concepción, para que los resultados sean óptimos para la madre y el bebé.
• El manejo de la mujer con miastenia embarazada debe ser multidisciplinario, con la colaboración de especialistas en neurología, ginecología, obstetricia y pediatría.
• Planifique el embarazo. Ello le permitirá elegir el mejor momento debido a que lo ideal es que la MG esté controlada y estable. También permitirá sustituir los fármacos inmunosupresores que se asocian con mayor riesgo de malformaciones para el feto: metotrexato, micofenolato mofetil y rituximab, con suficiente antelación antes de la concepción.
• Los riesgos son mínimos para la embarazada y el feto cuando la MG es leve y se ha mantenido bajo control los meses previos a la concepción. La mayoría de las mujeres miasténicas se mantienen estables durante la gestación.
• Las mujeres a quienes se ha realizado una timectomía tienen menos riesgo de empeoramiento de la miastenia. Debido a que los resultados suelen comenzar a ser evidentes al menos un año después de la cirugía, se aconseja realizar la timectomía lo más temprano posible después del diagnóstico (Medicina 2021;57:1277).
• Se deben evitar los factores que puedan desencadenar un aumento de los síntomas, tales como infecciones (urinaria, endometriosis, mastitis), fármacos contraindicados en la MG u otros.
• Se aconseja recibir ácido fólico desde que se planifica la concepción hasta el segundo trimestre del embarazo, para prevenir malformaciones fetales del tubo neural.
• Mantenga estable su tratamiento y ajuste la dosis, si el médico lo considera necesario.
• Mantenga una dieta saludable y con suficiente aporte de nutrientes básicos. Si realiza actividad física, debe ser moderada y adaptada a la gestación.
• Son seguros los fármacos anticolinesterásicos y los corticosteroides, así como la plasmaféresis y la inmunoglobulina intravenosa si fueran necesarios. Se deben usar con la dosis mínima posible la azatioprina, la ciclosporina y el tacrolimus. El metotrexato, el micofenolato mofetil y el rituximab no debería usarse en el embarazo, en especial, durante el primer trimestre, momento de mayor riesgo de malformaciones fetales (teratogénesis).
• Realice los controles ecográficos periódicos que indique el obstetra. La ecografía fetal es importante para detectar anomalías del desarrollo y crecimiento del bebé. En algunos casos, puede estar indicado el control más frecuente con ecografía, por ejemplo, mensual.
• Se recomienda el parto vaginal espontáneo. Se debe tener en cuenta que puede fatigarse durante el parto o no tener suficiente fuerza en los músculos abdominales para lograr la expulsión del bebé; en esos casos, puede requerirse el uso de instrumentos como fórceps.
• La cesárea se reserva para indicaciones obstétricas. No hay contraindicación para el bloqueo epidural.
• En el primer mes siguiente al parto hay riesgo de empeoramiento de la miastenia y se aconseja consultar si los síntomas tienden a acentuarse.
• Los anticuerpos AChRA maternos pueden atravesar la placenta y afectar al bebé en el útero, pudiendo causar:
• Una malformación congénita grave, llamada artrogriposis múltiple congénita, que es infrecuente (1% de las gestaciones) y se detecta mediante la ecografía;
• Miastenia neonatal, un cuadro transitorio, autolimitado y generalmente leve, que puede presentarse en 10% a 20% de los bebés. La miastenia neonatal se debe a la presencia de anticuerpos maternos AChRA en la circulación del recién nacido. A medida que estos anticuerpos son eliminados y el bebé produce sus defensas, el cuadro desaparece. Se debe estar atentos a la aparición de síntomas dentro de los tres primeros días siguientes al nacimiento: párpados caídos, dificultad para mamar, llanto débil, flaccidez general.
• Sí: la lactancia materna es segura y recomendable.
• Solamente debe evitarse: 1) en caso de miastenia neonatal, porque los anticuerpos AChRA pueden ser transferidos a través de la leche materna y, 2) si la madre recibe azatioprina, micofenolato mofetil o ciclofosfamida, que pueden causar inmunodepresión en el bebé.
LAS VACUNAS
• Las vacunas son importantes para prevenir infecciones respiratorias, que pueden desencadenar una crisis miasténica y comprometer los músculos respiratorios.
Las vacunas son seguras para las personas con miastenia, con la excepción de las elaboradas con microorganismos vivos atenuados, que no deben administrarse a quienes reciben inmunosupresores.
VACUNAS RECOMENDADAS
Las siguientes vacunas se administran habitualmente para prevenir la infección por:
• Influenza (Gripe), intramuscular: Se recomienda la vacunación estacional, anual. La vacuna con virus inactivado, aplicada por vía intramuscular, es segura en la MG.
• Neumococo (Neumonía): La vacuna con bacterias inactivadas se considera segura para las personas inmunosuprimidas.
• Meningococo (Meningitis): En especial para quienes iniciarán tratamiento con eculizumab.
• Hepatitis B.
• DTaP (Difteria – Tétanos – Tos ferina [Pertussis acelular]).
• VPH (Virus de papiloma humano).
• MMR (Sarampión – Paperas – Rubéola).
• Varicela (Varicela): A edad temprana.
• Shingrix® (Herpes Zóster) (vacuna recombinante): Para los adultos mayores de 50 años.
• SARS-CoV-2 (COVID-19): Se recomienda para todos los pacientes con enfermedades autoinmunes como la MG, excepto alguna contraindicación específica como alergia a cualquiera de los componentes de la vacuna. A la fecha, no hay preferencia por una vacuna sobre otra. Se recomienda estar atento para detectar cualquier evento adverso post inmunización.
VACUNAS CONTRAINDICADAS SI RECIBE INMUNOSUPRESORES
Si recibe terapia inmunosupresora, están contraindicadas las vacunas en base a microorganismos vivos atenuados:
• Contra el Herpes Zóster con virus vivo atenuado,
• Anti influenza en spray nasal,
• Contra la fiebre amarilla (en caso de viajar a zonas endémicas),
• MMR (Sarampión – Paperas – Rubéola).
• Es aconsejable recibir las vacunas con tiempo suficiente antes de iniciar la terapia inmunosupresora.
Para la gran mayoría de las personas con MG, los beneficios de la vacunación superan los riesgos potenciales como, por ejemplo, un posible empeoramiento transitorio de los síntomas.
CUÁNDO BUSCAR ATENCIÓN MÉDICA CON URGENCIA (CRISIS MIASTÉNICA)
¿QUÉ ES UNA CRISIS MIASTÉNICA?
• Una crisis miasténica ocurre cuando la debilidad compromete de manera grave a los músculos respiratorios, como el diafragma y los músculos intercostales, o los músculos orofaríngeos.
• Es una emergencia médica, que requiere internación y tratamiento inmediato, debido a que puede haber riesgo para la vida.
• En general, una crisis miasténica es desencadenada por alguna infección, puede aparecer durante un posoperatorio o si se abandona la medicación para tratar la miastenia, especialmente los corticoesteroides, de forma brusca. Algunas veces, no se encuentra ninguna causa desencadenante.
• Durante la crisis, es fundamental asegurar la ventilación pulmonar y la oxigenación, para lo cual puede llegar a ser necesaria la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos.
MEDICAMENTOS QUE CAUSAN O EMPEORAN LA MIASTENIA
Algunos medicamentos pueden empeorar los síntomas de miastenia. Recuerde avisar siempre a cualquier médico o dentista que lo asista, que usted tiene miastenia gravis.
FÁRMACOS QUE SE DEBEN EVITAR O USAR CON CAUTELA PORQUE PUEDEN DESENCADENAR O EMPEORAR LA MIASTENIA*
Bloqueadores neuromusculares y relajantes
musculares
• Toxina botulínica
(NO USAR).
• Succinilcolina.
• Pancuronio, D-tubocurarina.
• Sulfato de magnesio (en altas dosis
intravenosas) y sales de magnesio.
• Metocarbamol.
Anestésicos (generales y locales) y depresores del sistema nervioso
• Diazepam
• Éter
• Halotano
• Ketamina
• Propanidida
• Cloroprocaína
• Lidocaína
• Procaína
Antibióticos
• Telitromicina
(NO USAR).
• Aminoglucósidos: Gentamicina, neomicina, tobramicina.
• Macrólidos: Eritromicina, azitromicina, claritromicina. • Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina
Inhibidores de puntos de control inmunitario
• Ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab,
atezolizumab.
Fármacos antiepilépticos
• Gabapentina.
• Fenitoína.
• Trimetadiona.
Fármacos antipsicóticos
• Clorpomazina.
• Litio.
• Fenotiazinas.
Medicamentos cardiovasculares
• Bloqueadores beta
(betabloqueantes):
Propranolol, atenolol,
labetalol, metoprolol,
nadolol y otros.
• Procainamida.
• Bretilio.
• Propafenona.
• Quinina, quinidina.
• Bloqueadores del
canal de calcio:
Verapamilo y otros.
• Estatinas.
Varios
• D-penicilamina
NO USAR)
• Interferón alfa
(NO USAR)
• Cloroquina,
hidroxicloroquina
• Deferroxamina
• Agentes de contraste
radiológico yodados
(los más modernos son
más seguros)
adecuadas. Se recomienda estar sumamente atento a los síntomas.
Precaución especial al inicio del tratamiento inmunosupresor con corticoesteroides: puede haber un empeoramiento transitorio de la miastenia, dentro de las 2 primeras semanas.
Consulte con su médico antes de comenzar cualquier tratamiento nuevo, incluso si se trata de productos sin prescripción médica (de venta libre). Si sus síntomas empeoran al iniciar un nuevo medicamento, avise a su médico.
CONTROLES PERIÓDICOS
Además del seguimiento por el neurólogo, es muy importante el control periódico por otros especialistas, para la detección y el manejo de cualquier otra afección general (hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc.) o específica (cataratas).
• Médico clínico,
• Laboratorio de análisis clínicos,
• Ginecología,
• Densitometría ósea,
• Odontología,
• Oftalmología.
PRECAUCIONES CON EL SOL
Para las personas con MG que reciben tratamiento inmunosupresor crónico, existe riesgo aumentado de desarrollar cáncer de piel, melanoma o no melanoma.
Algunos de los fármacos que se asocian con mayor riesgo de cáncer de piel son:
• Azatioprina,
• Micofenolato mofetil,
• Tacrolimus,
• Ciclosporina.
PREVENCIÓN DE CÁNCER DE PIEL
• Antes de iniciar la terapia inmunosupresora, se recomienda un examen completo de piel por un especialista en dermatología.
• Realice un examen regular de la piel de todo el cuerpo cada 6 a 12 meses, según cada situación personal: antecedentes familiares, exposición al sol laboral, etc.
• Use factor de protección (SPF) 50 todos los días, incuso si está nublado.
• Use ropa con mangas largas y de color oscuro.
• Evite la exposición al sol entre las 12 am y las 16 pm.
• Use un sombrero o una gorra con ala ancha.
• No utilice camas de bronceado con rayos ultravioleta.
